2024年度診療報酬改定「議論の整理」に対しパブコメを提出

　次期診療報酬改定について、１月12日中医協総会で諮問が行われました。同時に「これまでの議論の整理」に対するパブリックコメントが募集され、当会では、１月19日に意見を提出しました。

---

１）今回の診療報酬改定に対する全体的な意見

（内容）今次診療報酬の改定率について

（意見）全体の改定率は実質0.12％の引き下げであり、６回連続のマイナス改定であることに抗議する。本体の改定率は、0.88％の引き上げとされているが、内訳は、各科の引き上げ分0.46％（内、0.28％程度は40歳未満の勤務医等の賃上げに充てる）、看護職員等の賃上げ分0.61％、入院時の食費基準額引き上げ分0.06％である一方、効率化・適正化として0.25％の引き下げ分があり、実質的に使途の定められていない財源は僅か0.18％にとどまる。しかも効率化・適正化への対応は、生活習慣病を中心とした管理料や処方箋料等の再編で行うとされており、診療所においては、本体が実質マイナスとなることは明らかである。この間、財務省が恣意的なデータを引用し、根拠もなく診療所の報酬単価引き下げを要求してきたが、その意向が色濃く反映された結果といえる。表向きには、賃上げ対応として一定の財源を確保したように見せかけているが、病院と診療所の分断を図る姑息な手法である。

　医療の質と安全の担保、医療経営の安定、国民医療の水準の向上、患者が安心して医療が受けられる環境作りのために、必要な財源を確保すべきである。今回の改定率は極めて不十分であり、診療報酬を大幅に引き上げることを改めて求める。

２）「これまでの議論の整理」の項目に係る意見

項目番号：Ⅰ－１　医療従事者の人材確保や賃上げに向けた取組

（内容）賃上げ実施に対する診療報酬上の評価について

（意見）中医協において、職員の賃上げへの対応方法が議論されているが、基本診療料及び入院基本料の引き上げにより対応して頂きたい。現行の診療報酬上、看護職員の処遇改善は看護職員処遇改善評価料で評価されているが、賃金改善計画書や実績報告書の提出など事務負担が非常に大きい。したがって、基本診療料等の加算で評価し、同様の要件設定とするようなことが想定されているのであれば、診療所では物理的に対応できず、賃上げができないという本末転倒の事態となる。また、加算評価では、対応できる医療機関の有無によって分断が図られ、職員とのトラブルが発生する恐れもある。基本診療料及び入院基本料の本体点数を引き上げることで、医療機関で働くすべての医療従事者の賃上げが対応可能となる体制が整備されると考える。

（内容）人生の最終段階における適切な意思決定支援に係る指針の作成について

（意見）入院基本料等に対し、「人生の最終段階における適切な意思決定支援に係る指針」の作成を要件とすべきではない。そもそもガイドラインに基づいた内容を診療報酬の要件とすること自体が問題であり、他の点数項目における要件も含めて廃止すべきである。終末期医療の環境整備は、医療機関と患者、家族の理解と同意を得た上で対処すべきものであり、国が上から押し付けるものではない。

（内容）歯科初・再診料の評価について

（意見）「賃上げ」「院内感染対策実施の必要性」の観点から、評価の見直しが盛り込まれている。物価高騰により、医療機関の諸経費が恒常的に増大する中、職員の賃上げの実施にあたっては、基本診療料の引き上げは不可欠といえる。院内感染対策の評価については、患者一人当たり268.16円（※2007年中医協資料より）とされる院内感染対策のコストを踏まえると、現状の評価は全く不十分である。コロナ禍への対応でさらにコストをかけて徹底している院内感染防止対策を正当に評価し、実態に見合った評価を行うべきである。また、そもそも、初・再診料については、賃上げや院内感染対策の評価等への対応以前に、不合理に設けられた初・再診料の医科歯科格差を是正する観点からも、長年引き上げが求められてきたものである。初・再診料評価の見直しについては、これらの諸課題に実際に対応が可能となるよう、大幅に引き上げることを求める。

（内容）歯科技工問題への対応について

（意見）「賃上げ」について、歯科技工所に勤務する歯科技工士もその対象となることは当然である。しかし、そもそも賃上げ以前に、そのベースとなる歯科技工士の現状の労働単価は極めて低い水準にある。これが過酷な長時間労働を招き、歯科技工士のなり手不足、いわゆる「歯科技工問題」の根源的な原因となっている。したがって、賃上げ対応とは別に、歯科技工士の収入（＝歯科技工料）を抜本的に引き上げるための対応が求められている。

　歯科技工料の引き上げには、その原資である補綴物製作物の点数の引き上げも重要である。しかし、この問題の背景には、歯科医療の基礎的な技術料が長年低く据え置かれ、それらが歯科医院の経営状況を圧迫する中で、「７：３」告示に基づく歯科技工料金の支払いを妨げているという状況や、「７：３」告示に拘束力がなく、同告示に基づく歯科技工料の支払いを担保する制度的保障がないことが根本的な問題である。今回、賃上げに絡めて歯冠修復及び欠損補綴の評価を見直すとしているが、歯科技工物の製作点数の引き上げに加え、「歯科医師と歯科技工士がともに成り立つだけの診療報酬上の評価を行う」ことを前提とした引き上げが不可欠である。

　そのためにも、診療コストに基づく基礎的技術料の見直し、特に、歯冠形成、印象・咬合採得、試適、装着といった、補綴における歯科医師の技術料（チェアサイドの技術料）の見直しも必要であり、「歯保連試案」や「タイムスタディー」などに示される水準の点数へと大幅に引き上げること、それと同時に、適切な技工料が確実に歯科技工士に手渡るための実効性のあるルールの整備を行うことを求める。

項目番号：Ⅰ－３　業務の効率化に資するICTの利活用の推進、その他長時間労働などの厳しい勤務環境の改善に向けての取組の評価

（内容）レセプト請求に係る事務負担の軽減について

（意見）医療機関における業務の効率化、医療従事者の事務負担軽減を推進するため、施設基準の届出について更なる簡素化を要望する。また、レセプト「摘要」欄のコード化については、不要なコード等の見直しが検討されており、事務の煩雑化の軽減を訴える我々の要求が一部反映されたものだが、運用上の改善が図られたとしても、そもそもコード化は医療情報の集積化を目的としていること、事務作業の効率化につながっていない以上、撤廃又は凍結を求める。なお、当会としては、レセプトオンライン請求の「義務化」に反対している。医療機関では、規模、構造、人手、診療スタイル等を考慮した上で、請求方法を選択している。オンライン請求を「義務化」し、対応できない医療機関には閉院・廃院を迫るような強制的な方法は、地域医療に混乱を持ち込むだけであり、再考を求める。

項目番号：Ⅱ－１　医療DXの推進による医療情報の有効活用、遠隔医療の推進

（内容）医療情報・システム基盤整備体制充実加算について

（意見）医療情報・システム基盤整備体制充実加算は廃止し、基本診療料を大幅に引き上げることを求める。当該加算は、①患者がマイナンバーカードではなく健康保険証で受診した場合は窓口負担が引き上がるようにして患者を差別化、②算定要件が複雑怪奇で点数算定にあたり患者の理解も得られず、医療機関窓口で患者とのトラブルを引き起こしている、③別紙様式の「初診時の標準的な問診票の項目」は医師の裁量権に係る問題をはらんでいる、④算定に際しては、医療機関が患者に対し任意取得であるマイナンバーカードを保険証として利用するよう推奨しなければならない、など、患者に十分な「療養の給付」を保障するための評価である診療報酬の原則から完全に逸脱している。さらに、マイナ保険証の利用率を高めた医療機関への支援金にも当該加算が活用されるのは明らかで、医療機関と患者との分断を図りながら、マイナンバーカードを普及するための露骨な政策誘導は行うべきではない。

（内容）医療ＤＸを推進する体制への評価について

（意見）医療ＤＸの体制整備は、すべて公費により構築されなければならない。また、サイバーセキュリティ対策のインフラ整備やコスト負担、情報漏洩の対応も含めて、国が全責任を持たなければならない。にもかかわらず、医療機関には「義務」と仄めかして半強制的に負担と責任を押し付けた上、その体制について診療報酬で評価することはあり得ない。医療ＤＸにかかる費用を患者に求めるだけでなく、医療ＤＸに対応できなければ、廃業せざるを得ない医療機関を増やすだけで、地域医療を崩壊に導くこととなる。関連して、ICTを用いて記録した診療情報等を活用した場合の評価、デジタル原則に基づくウェブサイト掲載など、ICTに対応できない医療機関との差別化、分断につながる内容も問題である。一方で、システムやメンテナンスを提供する営利企業が潤うという構図は、到底認められるものではない。

（内容）居宅同意取得型のオンライン資格確認について

（意見）在宅においてオンライン資格確認を活用した場合の新たな評価を行うとあるが、認知症高齢者や寝たきり状態等の患者に対するオンライン資格確認は、物理的に不可能である。当会が県内の訪問看護ステーションに対して実施したアンケート調査においては、2024年秋のオンライン資格確認原則義務化方針、健康保険証廃止方針に、それぞれ４割と６割が反対とした。診療報酬上で評価する以前の問題として、政府はまず現場の声を聞き、政策立案すべきである。

項目番号：Ⅱ－２　生活に配慮した医療の推進など地域包括ケアシステムの深化・推進のための取組

（内容）介護保険施設等との連携等について

（意見）高齢者の救急患者等に対するリハビリ、栄養管理、入退院支援、在宅復帰等の機能を包括的に提供する新病棟の創設、介護保険施設との協力医療機関が施設入所者を受け入れた場合の評価、介護保険施設の入所者の病状急変時に連携協力医療機関の医師が往診を行った場合の評価など、高齢者を入院させないことを前提に介護保険施設等で完結させる方向性が見て取れる。また、入院させたとしても患者を在宅に戻す、あるいは看取りのための指針策定を求める、という内容も見受けられる。地域包括ケアシステムの深化に向けた施策であるが、地方ではマンパワー不足などにより、現場が対応できない可能性も想定されているのか甚だ疑問である。結果的に困るのは患者や施設入所者であり、地方の実情に沿った体系を検討すべきである。

（内容）医療保険と介護保険の給付調整

（意見）介護保険施設等の患者について、介護保険施設等で対応困難な医療行為を算定可能とするなど、医療保険で給付できる範囲を見直すとされているが、根本的な問題は「医療保険と介護保険の給付調整」（給付調整）である。必要な医療を提供しても、保険請求が認められない不合理を解消するには、「給付調整」を廃止する以外にない。とりわけ、特別養護老人ホーム等施設入所者に対する医療は、「給付調整」による不合理の極みであり、施設入所者に対する医療の算定制限は止め、医療行為を正しく評価すべきである。

項目番号：Ⅱ－４　患者の状態及び必要と考えられる医療機能に応じた入院医療の評価

（内容）入院医療の評価について

（意見）一般病棟入院基本料における重症度、医療・看護必要度や平均在院日数に係る要件の見直し、アウトカムに基づいた回復期リハビリテーション病棟の要件及び評価の見直し、地域包括ケア病棟入院料の入院期間に応じた評価体系の見直しなど、根底には、機能分化と称して病床削減を目的とした「地域医療構想に寄り添う」報酬体系を企図したものである。新型コロナウイルス感染症拡大による医療提供体制を鑑みれば、既存の地域医療構想自体は解体的に見直す以外にはなく、地域医療構想と診療報酬を関連付けて、評価を見直すことは止めるべきである。

項目番号：Ⅱ－５　外来医療の機能分化・強化等、Ⅱ－７ かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師の機能の評価

（内容）かかりつけ機能の評価について

（意見）中医協で議論されている生活習慣病管理料の「月に１回以上の総合的な治療管理」を必要とする要件を月に２～３回とし、そこにリフィル処方の推進を組み込むような内容は認められない。リフィル処方箋が普及しない理由は、最低でも月に１度は診療を行わなければ、十分な健康管理を行うことができないからである。また、リフィル処方箋発行後の患者の健康管理の判断等を薬剤師が行うことは、明らかに医師法第17条に抵触しており、リフィル処方の仕組みそのものの廃止を求める。また、特定疾患療養管理料の対象患者を見直す、あるいは生活習慣病管理料と同様の「療養計画書」発行を要件化するなど、特定疾患療養管理料の算定要件を厳格化することはその算定を制限するとともに、医療現場を混乱させるものであり、反対する。同時に、特定疾患処方管理加算の要件見直しや処方箋料の引き下げなども行うべきではない。

　そもそも機能強化加算をはじめとする、かかりつけ機能を趣旨とした加算点数は廃止すべきである。「かかりつけ医」の制度整備が医療法で定められたが、地域の開業医はすでに「かかりつけ医」としての役割を果たしており、診療報酬上で評価するのであれば、全ての医療機関が算定できるよう、基本診療料の引き上げによって行うべきである。

項目番号：Ⅱ－６　新興感染症等に対応できる地域における医療提供体制の構築に向けた取組

（内容）歯科外来診療環境体制加算（外来環）を含めた施設基準全般の取り扱いについて

（意見）近年の改定では、「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）」（16年新設）、「歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準（歯初診）」（20年新設）など、施設基準の項目が増加している。これらは改定の度に要件の見直しが行われ、研修要件の変更に伴う研修の再受講、届出の出し直しへの対応も含め、医療機関に不要な混乱と負担を招いている上、患者にとっても非常にわかりにくい制度となっている。

　今回、外来環の評価内容の整理を行うことが盛り込まれているが、他の施設基準も含め、これ以上の項目の増加や要件の複雑化につながるような変更は避け、施設基準を削減・整理していく方向での見直しを求める。特に、院内感染対策の評価については、すべての医療機関に等しく実施が求められるものであることから、施設基準としての評価ではなく、初・再診料を十分に引き上げることで対応すべきである。

　また、か強診については、「かかりつけ機能の評価について」（項目番号：Ⅱ－７）で触れたとおり、地域の開業医はすでに「かかりつけ医」としての役割を果たしていることや、そもそも「かかりつけ医」は、患者自身が選択するものであり、医療機関側が一定の要件を整えることで、その機能を有するとして評価されるべきものではないことから、か強診の枠組みそのものを廃止し、診療報酬上の評価は基本診療料の引き上げにより行うべきである。

項目番号：Ⅱ－８　質の高い在宅医療・訪問看護の確保

（内容）訪問診療の算定回数に応じた訪問診療料等の評価の見直しについて

（意見）訪問診療の算定回数のみをもって患者の状態等は判断できない。しかし、その点に着目して、在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院における在宅患者訪問診療料や、在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の評価を見直すとされていることは問題である。必要な医療を適切に患者に提供するためにも、ペナルティ的な適正化、厳格化につなげるような評価は行うべきではない。

項目番号：Ⅲ－１　食材料費、光熱費をはじめとする物価高騰を踏まえた対応

（内容）入院時食事療養費の引き上げについて

（意見）食材費等の高騰を受け、入院時の食費の基準の引き上げが示されている。事実上30年以上据え置かれ、赤字の原因となっている基準の引き上げは不可欠だが、１食20～30円程度では焼け石に水である。一方、入院食は治療の一環であることから、患者が安心して入院医療を受けられるよう、患者負担額を増やすのではなく、公的医療保険からの給付金額の増額により対応すべきである。

項目番号：Ⅲ－３　アウトカムにも着目した評価の推進

（内容）データ提出加算の見直しについて

（意見）データ提出加算を届出要件とする入院料の範囲拡大は認められない。当該加算の要件は事務負担が大きく、特に中小病院では体制整備が困難である。そもそも当該加算の届出を行わなければ入院基本料等を算定できないとする要件そのものが問題である。医療情報のデータ収集は、保険診療や審査支払業務とは無関係であり、診療報酬で評価すること自体が問題で、外来データ提出加算も含めて廃止すべきである。また、アウトカム評価という成果が出た結果としての報酬体系は「療養の給付」の原則から逸脱するもので、これ自体認められない。

項目番号：Ⅲ－６　口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応の充実、生活の質に配慮した歯科医療の推進

（内容）小児口腔機能管理や口腔機能管理における指導・訓練等の評価

（意見）これまで、小児口腔機能管理や口腔機能管理を行う上で指導や訓練を行った場合であっても診療報酬上の評価がなかったことは、当該管理料の算定が進んでこなかった要因の一つである。診療報酬上の評価に当たっては指導や訓練の内容、手間・コストに見合った点数とすべきである。　

（内容）クラウン・ブリッジ維持管理料（補管）の見直しについて

（意見）補管について、中医協では支払い側の委員から廃止を求める意見も見られた。当該管理料については、再製作（検査、歯冠修復及び欠損補綴）にかかる費用は、当該管理料に含まれることから算定できない、とされている。見直しにあたっては、当該管理料の算定はできない一方で「再製作にかかる費用は算定できない」という「縛り」だけ残すというような、不合理な設計は行わないよう求める。

　また、見直しにより捻出される財源は、補綴治療を守る上でも喫緊の課題である歯科技工料問題への対応のため、補綴関連の技術料を引き上げる財源に充てることを求める。

（内容）歯科矯正治療の一部保険適用について

（意見）学校検診等で矯正治療を勧められたにもかかわらず、その後の治療が保険適用外となることに対しては、多くの患者が疑問に思う点である。歯科矯正の保険適用を求める国民の声は大きく、「保険でよい歯科医療」を実現する観点からも、歯科矯正治療の保険適用範囲の拡大を推進していくべきである。ただし、保険適用に当たっては、保険診療として成り立つよう、診療報酬上、十分な評価を行うことが前提となる。

項目番号：Ⅲ－９　医薬品産業構造の転換も見据えたイノベーションの適切な評価や医薬品の安定供給の確保等

（内容）長期収載品の選定療養化について

（意見）長期収載品の選定療養化は撤回を求める。長期収載品の使用は患者の希望によるものであり選定療養の対象として保険給付から外す、ただし医療上の必要性がある場合は対象外とする、という中医協等での論点自体が誤りである。処方する薬剤は、患者の希望ではなく、医師・歯科医師が診断の結果、患者の状態や治療上の効果・効能の違いなどを判断し選択するものであって、医療上の必要性がないなどあり得ない。にもかかわらず、差額ベッドと同様、アメニティの扱いとするのはナンセンスと言わざるを得ない。この提案は、医師の処方権を侵害するとともに、健康保険法で禁止された混合診療そのものと言え、国民皆保険崩壊にも繋がるものとして到底認められない。また、患者負担の拡大は後発医薬品の使用促進策とも言え、後発医薬品の供給不安の恒常化をもたらしかねない。さらに、医薬品の安定供給のために処方等に係る評価体系の見直しを行うことも示されているが、不安定供給の原因となったメーカーの不祥事は、医療費抑制策を目的とした国の施策によって引き起こされた。評価体系の見直しによって解決されるものではなく、抜本的に後発医薬品使用促進施策を見直す必要がある。